Labklājības un Iekšlietu ministriju ziņojumi pēc traģēdijas Alsungā

Labklājības ministrijas ziņojums par ugunsgrēku valsts sociālās aprūpes centrā ‘’Reģi’’

Šā gada 23. februārī ap plkst. vieniem naktī Labklājības ministrijas pakļautībā esošajā sociālās aprūpes centra ‘’Reģi’’ (Kuldīgas rajons Alsungas pagasts) (turpmāk – SAC ‘’Reģi’’) centrālajā korpusā izcēlās ugunsgrēks, kura rezultātā gājuši bojā SAC ‘’Reģi’’ klienti.
SAC ‘’Reģi’’ atrodas pielāgotā arhitektūras piemineklī – Reģu pilī, kas atrodas piecu kilometru attālumā no Alsungas un celta 1890. gadā. SAC ‘’Reģi’’ darbojas atbilstoši MK 03.08.2004. noteikumiem Nr. 667 ‘’Sociālās aprūpes centra ‘’Reģi’’ nolikums’’ un sniedz ilgstošas sociālās aprūpes un sociālās rehabilitācijas pakalpojumus 90 personām ar garīga rakstura traucējumiem (1. un 2.grupas invalīdiem). Klientu aprūpi nodrošināja 56 darbinieki.
Sociālās aprūpes centrā ‘’Reģi’’ klienti bija izmitināti 3 ēkās – centrālajā korpusā, administrācijas ēkā, kā arī atsevišķā dzīvojamajā ēkā. Pavisam  SAC ‘’Reģi’’ dzīvoja 90 klienti, no kuriem ugunsgrēka naktī 3 klienti atradās pie radiniekiem, centrā atradās 87 klienti, tai skaitā centrālajā korpusā 73 klienti, divos citos dzīvojamos korpusos 14 klienti.
Ugunsgrēka naktī centrālā korpusa pirmajā stāvā atradās 7 klientu istabas, kurās ugunsgrēka laikā atradās 33 klienti, no kuriem trīs klienti bija ar pārvietošanās traucējumiem. No pirmā stāva tika izglābti visi klienti. Otrajā stāvā atradās 8 klientu istabas, kurās ugunsgrēka naktī  atradās 30 klienti, visi bez pārvietošanās traucējumiem, tai skaitā 12 vīrieši, 18 sievietes. No otrā stāva tika izglābti 4 vīrieši un 10 sievietes, bojā aizgāja 8 sievietes un 8 vīrieši. Jumta izbūvē bija 6 klientu istabas, no tām apdzīvotas 4 istabas. Tajās atradās 10 klienti bez pārvietošanās traucējumiem, tajā skaitā 5 vīrieši un 5 sievietes. Izglābās 1 vīrietis, 9 klienti aizgāja bojā. No centrālā korpusa tika evakuēti 48 klienti. Par bojā gājušiem var uzskatīt 25 klientus.
Administrācijas ēkā atradās 10 klienti, atsevišķā dzīvojamā ēkā 4 un 1 bija pie radiniekiem. Ugunsgrēka naktī SAC ‘’Reģi’’ centrālajā korpusā atradās dežūrējošā aprūpētāja Lija Faulbauma.
Evakuētie klienti pēc negadījuma tika izvietoti Alsungas internātskolā. Viena kliente tika nogādāta Kuldīgas rajona slimnīcā, bet vēlāk pārvesta uz Rīgu. Dienas laikā 48 no centrālā korpusa evakuētie klienti un 2 no radiniekiem atgriezušies klienti tika pārvietoti uz citiem valsts sociālās aprūpes centriem – SAC ‘’Veģi’’ (10), SAC ‘’Ziedkalne’’(6) , SAC ‘’Dundaga’’(10) , SAC ‘’Ropaži’’ (5), SAC ‘’Ķīši’’ (6), SAC ‘’Aizvīķi’’(11), SAC ‘’Piltene’’ (1).
Centrālā korpusa 1. un 2.stāvā bija krāsns apkure. Savukārt jumta izbūvē apkure tika nodrošināta izmantojot uz sienas montējamus elektriskos sildītājus. Elektroinstalācija gandrīz visā centrālā korpusā bija atjaunota, savukārt jumta izbūvē bija ierīkota jauna elektroinstalācija un to veica sertificēts elektriķis. Jumta izbūvē bija ierīkota arī rezerves izeja ar lūku uz jumtu.
Ugunsdrošības prasību ievērošanas uzraudzību nodrošina Valsts ugunsdzēsības un glābšanas dienesta Kuldīgas brigāde, kura 2005.gada 10.oktobrī sniegtais Atzinums Nr.53 ‘’Par atbilstību ugunsdrošības prasībām’’ un 2006.gada 10.marta Pārbaudes akts Nr.23 ‘’Par ugunsdrošības kontrolpārbaudi’’ liecina, ka SAC ‘’Reģi’’ atbilst ugunsdrošības prasībām. Savukārt 2007.gada 4.janvārī Valsts ugunsdzēsības un glābšanas dienesta Kuldīgas brigādes sniegtajā pārbaudes aktā Nr.15 ‘’Par dūmeņu un apkures ierīču tehnisko stāvokli’’ tika uzdots savest kārtībā atsevišķas krāsnis, kas pēc direktores I.Hartmanes teiktā, esot izdarīts.
SAC ‘’Reģi’’ sniegto sociālo pakalpojumu kvalitātes uzraudzību nodrošina Labklājības ministrijas pakļautībā esošā Sociālo pakalpojumu pārvalde, kura pēdējo reizi pārbaudi veikusi 2006.gada oktobrī. Prasības ilgstošas sociālās aprūpes un sociālās rehabilitācijas pakalpojumu sniedzējiem nosaka 03.06.2003. MK noteikumi Nr. 291 ‘’Prasības sociālo pakalpojumu sniedzējiem’’.
    Pēc SAC ‘’Reģi’’ direktores I.Hartmanes un citu darbinieku, kuri atradās notikuma vietā, sniegtās informācijas centra darbinieki pirms ugunsdzēsēju brigādes ierašanās jau bija uzsākuši klientu glābšanu. Kuldīgas brigādes Alsungas posteņa pirmā ugunsdzēsēju mašīna ieradās 2 cilvēku sastāvā, no kuriem viens ir autovadītājs, kas liecina par nepilnīgu glābēju skaitu un nespēju pilnībā izmantot tehnisko aprīkojumu. Neskatoties uz to, ka sociālās aprūpes centri ir viens no paaugstinātās bīstamības objektiem, lielā cilvēku skaita dēļ un institūcijas funkcionālās nozīmes dēļ, uz šādiem objektiem automātiski jāizsūta lielāks apakšvienību skaits. Atbilstoši glābšanas dienesta reglamentam uz vienu glābjamo ir nepieciešami divu glābēju personāls, šī personāla trūkums un viena klienta atrašana pēc vairākām stundām zem gultas, liecina par nespēju savlaicīgi un kvalitatīvi veikt glābšanas darbus.
Ņemot vērā to, ka nebija atbilstoša cilvēkresursu (nebija pilnībā nokomplektēta brigāde, kā to paredz normatīvie akti) tehniskā nodrošinājuma (izbīdāmās kāpnes, kur darbam ar vienām izbīdāmām kāpnēm nepieciešami divi cilvēki no glābēju personāla, autokāpnes, pacēlāja groza), netika nodrošināta savlaicīga klientu glābšana, īpaši no augstāko stāvu istabām. Pēc SAC ‘’Reģi’’ aculiecinieku stāstītā, ugunsgrēka izcelšanās vieta bija 2. stāva 9. istaba (iespējama smēķēšana gultā).
Ugunsgrēka cēloņus un radītos zaudējumus noskaidro eksperti. Neatliekamo pasākumu izdevumu segšanai ir nepieciešams papildus finansējums Ls 44720 apjomā:
    1. Personīgo mantu zaudējuma segšanai –Ls 19500,00 (65 pers. x Ls 300.00);
2. Bēru izmaksas - Ls 6250,00 (25pers. x Ls 250.00);
3. Optika Ls 1320,00 (33pers. x Ls 40,00);
4. Gultas ar matračiem – Ls 1200,00 (EKK 5000 „Kapitālie izdevumi) (8gultas x Ls 150,00);
5. Skapīši pie gultas - Ls 400,00 (EKK 5000 „Kapitālie izdevumi) (8 x Ls 50.00);
6. Psihologa pakalpojumi 65 klientiem un 56 darbiniekiem- Ls 6050,00 (Ls 5.00 x 10 stundas x 121 persona);
7. Citi neparedzēti izdevumi – Ls 10000,00.
Labklājības ministrijas, Sociālo pakalpojumu pārvaldes un VSIA ‘’Šampētera nams’’ pārstāvji šā gada 23.februārī apmeklēja Kuldīgas rajona Gudenieku pagastu, lai izvērtētu iespēju tā teritorijā esošā bijušā bērnudārza ēkā pagaidām izvietot SAC ‘’Reģi’’ klientus. Pēc apsekojuma tika veikts ēkas renovācijas izmaksu aprēķins, kas sastāda Ls 646016,55.
Labklājības ministrija uzskata, ka ir nepieciešama jauna sociālās aprūpes centra celtniecība Kuldīgas rajona Alsungas pagastā, līdz ar to saglabājot darba vietas 56 profesionāli šim darbam sagatavotajiem SAC ‘’Reģi’’ darbiniekiem.
Vienlaicīgi vēršam uzmanību, ka 2006.gada 9.maijā tika izdots Ministru kabineta rīkojums Nr. 319, kura 8.4.punkts nosaka, ka Labklājības ministrijai līdz 2009.gada 2.janvārim jāpabeidz sociālās aprūpes centru sakārtošana atbilstoši Eiropas Savienības normatīviem. Atsevišķu sociālās aprūpes centru remontdarbu laikā uz Gudenieku pagasta renovēto bērnudārza ēku būs iespējams pārvietot remontējamo sociālās aprūpes centru klientus.
Savukārt ņemot vērā to, ka rindā uz ievietošanu valsts sociālās aprūpes centros regulāri atrodas aptuveni 600 personas ar garīga rakstura traucējumiem, pēc sociālās aprūpes centru tehniskās sakārtošanas Kuldīgas rajona Gudenieku pagastā renovētajā bērnudārza ēkā būs iespējams ievietot daļu no rindā gaidošajām personām. Atbilstoši aptuveni veiktajiem aprēķiniem jauna sociālās aprūpes centra ar 120 vietām projektēšanas un celtniecības izmaksas sastāda 4,494 miljonus latu.
Lai nodrošinātu ugunsdrošību Labklājības ministrijas padotībā esošajos sociālās aprūpes centros labklājības ministre ir izdevusi rīkojumu, kurā sociālās aprūpes centru direktoriem noteikts atkārtoti apzināt elektroinstalācijas un ugunsdzēsības signalizāciju stāvokli, aktualizēt rīcības shēmas preventīvajiem pasākumiem un darbībai ārkārtas situācijās, nepieļaut elektrisko ierīču izmantošanu klientu istabās, pārskatīt nepieciešamo darbinieku skaita nodrošinājumu institūcijās nakts stundās, kā arī novērtēt papildus nepieciešamo finansējumu augstāk minēto uzdevumu nodrošināšanai.

Labklājības ministre                            D.Staķe



Iekšlietu ministrijas  ziņojums „Par ugunsgrēku Kuldīgas rajona Alsungas  pagasta specializētajā Valsts sociālās aprūpes centrā  „Reģi” 2007.gada 23.februārī”

1. Ugunsgrēka apraksts un Valsts ugunsdzēsības
un glābšanas dienesta rīcība

Pieteikumu par ugunsgrēku specializētajā Valsts sociālās aprūpes centrā „Reģi” Valsts ugunsdzēsības un glābšanas dienesta Kuldīgas brigāde saņēma š.g. 23. februārī plkst. 01:12.
Plkst. 01:14 uz ugunsgrēka vietu izbrauca un 01:21 ugunsgrēka vietā ieradās Kuldīgas brigādes Alsungas posteņa autocisterna. Ierašanās brīdī ar atklātu liesmu dega pansionāta ēkas mansarda stāvs. Nekavējoties tika uzsākta cilvēku glābšana un organizēta to evakuācija, ugunsdzēsēji-glābēji kopā ar aprūpes centra darbiniekiem evakuēja 54 cilvēkus, no degošās ēkas ugunsdzēsēji-glābēji izglāba (iznesa) 9 cilvēkus.
Ugunsgrēka dzēšanai ūdens tika ņemts no sociālās aprūpes centra teritorijā esošā dīķa, izcērtot tajā āliņģus.
Pavisam ugunsgrēka vietā strādāja 6 autocisternas no Valsts ugunsdzēsības un glābšanas dienesta struktūrvienībām – divas Alsungas posteņa autocisternas (ierašanās 01:21 un 01:50), divas Kuldīgas brigādes autocisternas (ierašanās 01:46 un 01:53), viena Liepājas brigādes Aizputes posteņa autocisterna (ierašanās 02:50), viena Ventspils brigādes autocisterna (ierašanās 03:04), kā arī viena Kuldīgas rajona Kurmāles pašvaldības ugunsdzēsības komandas autocisterna (ierašanās 03:14). Ugunsgrēka dzēšanā piedalījās 25 ugunsdzēsēji-glābēji un 5 virsnieki. Ugunsgrēka dzēšanas un glābšanas darbos tika iesaistīts arī personāls no brīvajām maiņām. Dzēšanai tika izmantoti 6 „B” tipa stobri.         
         Ēkā ugunsgrēka laikā atradās 88 cilvēki, no tiem tika evakuēti 54 cilvēki un izglābti 9 cilvēki. Pēc provizoriskiem datiem ugunsgrēkā bojā gājuši 25 cilvēki. Ugunsgrēkā cietuši 5 cilvēki.
    Ugunsgrēka platība 570 kvadrātmetri. Mansarda stāvs, kur pēc sākotnējās apskates varētu būt ugunsgrēka izcelšanās cilmvieta, izdedzis pilnībā.
    Ugunsgrēks lokalizēts 23. februārī plkst. 05:15, likvidēts 24.februārī plkst. 10:30. Līdz 26. februāra plkst. 8:00 nodegušajā pansionāta ēkā atrastas 24 cilvēku mirstīgās atliekas.
    Ugunsgrēka dzēšanas laikā cieta viens Valsts ugunsdzēsības un glābšanas dienesta ugunsdzēsējs-glābējs (griezta brūce rokā).
Dzēšanu apgrūtināja zemā gaisa temperatūra ap mīnus 23°C, kuras rezultātā aizsala šļūteņu līnijas, dalītāji un stobri, kuri nepārtraukti tika atkausēti ar lodlampu palīdzību. Zemā temperatūra ietekmēja dzēšanas darbos iesaistītā personāla darbību, jo sasala ugunsdzēsēju-glābēju aizsargtērpi, ekipējums un uzstādītās izbīdāmās kāpnes, kuru virves un mehānismi apledoja, līdz ar to padarot neiespējamu to pārvietošanu.
Dzēšanu apgrūtināja arī sabrukušais metāla jumta segums („Rannila“ tipa), kuru, sakarā ar pārseguma sabrukšanas risku, nebija iespējams demontēt. Zem šī seguma ugunsgrēks draudēja izplatīties uz pirmo stāvu, tādēļ ugunsdzēsēju-glābēju darbība tika vērsta uz to, lai to nepieļautu.

2. Valsts ugunsdzēsības un glābšanas dienesta darbības izvērtējums atbilstoši normatīvo aktu prasībām

    Valsts ugunsdzēsības un glābšanas dienesta darbinieki, kuri veica šī ugunsgrēka dzēšanu un glābšanas darbus, rīkojās atbilstoši normatīvajos aktos un instrukcijās noteiktajam.
Atbilstoši 2004. gada 3. februāra Ministru kabineta noteikumos “Kārtība, kādā Valsts ugunsdzēsības un glābšanas dienests veic un vada ugunsgrēku dzēšanu un glābšanas darbus” noteiktajam, Valsts ugunsdzēsības un glābšanas dienests pilsētās un lauku teritorijās, kurās iedzīvotāju blīvums ir 10 un vairāk cilvēku uz kvadrātkilometru, nodrošina savas vienības ierašanos notikuma vietā 15 minūšu laikā pēc izsaukuma saņemšanas. Uz ugunsgrēku sociālās aprūpes centrā „Reģi” Kuldīgas brigādes Alsungas posteņa pirmā autocisterna ieradās 9 minūšu laikā pēc izsaukuma saņemšanas.
Laikposmā no 1998. līdz 2004. gadam, veicot sociālās aprūpes centra „Reģi” ikgadējās ugunsdrošības pārbaudes, konstatēti ugunsdrošības pārkāpumi, no kuriem lielākā daļa novērsta, tajā skaitā ierīkota ugunsdrošības signalizācija. 2004.gada 6. augustā, veicot aprūpes centra ugunsdrošības komplekso pārbaudi, tika atklāti sekojoši ugunsdrošības prasību pārkāpumi:
1. Nav noslēgts līgums ar specializētu organizāciju par automātisko ugunsaizsardzības iekārtu tehnisko apkopi un remontu.
2. Automātisko ugunsaizsardzības iekārtu iedarbošanās gadījumi un bojājumi nav reģistrēti žurnālā.
3. Elektroinstalācijas nozaru kārbām trūkst noslēdzošo vāciņu.
4. Daļai apkures ierīču kurtuvju priekšā bojātas grīdu nosedzošās skārda loksnes.
5. Ārējā ugunsdzēsības ūdensņemšanas vieta nav ierīkota atbilstoši tam, lai ugunsdzēsības tehnika varētu paņemt ūdeni jebkurā gadalaikā. Nav pabeigta piebrauktuves ierīkošana un uzlikta norādījuma zīme.
Par konstatētajiem pārkāpumiem sastādīts priekšraksts, kurā norādīti minētie ugunsdrošības prasību pārkāpumi un noteikti pārkāpumu novēršanas termiņi.
    2005.gada 3. februārī un 2006.gada 10. martā, veicot ugunsdrošības kontrolpārbaudes, tika konstatēts, ka no visiem 2004.gada 6. augusta priekšrakstā minētajiem ugunsdrošības pārkāpumiem daļēji nav novērsts 3. pārkāpums – daļai elektroinstalācijas nozaru kārbām joprojām tūkst noslēdzošie vāciņi. Šīs kontrolpārbaudes laikā, apsekojot ēkas bēniņus, tajos nekādi pārbūves darbi vēl nebija uzsākti.
    Saskaņā ar Ministru kabineta 1997.gada 01.aprīļa noteikumiem Nr.112 „Vispārīgie būvnoteikumi”, veicot bēniņu telpu pārbūvi, sociālās aprūpes centram bija jāsaņem nepieciešamos dokumentus būvprojektēšanai, jāizstrādā un jāakceptē būvprojekta dokumentācija. Pēc būvdarbu pabeigšanas pārbūvētās telpas bija jānodod ekspluatācijā Ministru kabineta 2004.gada 13.aprīļa noteikumos Nr.299 „Noteikumi par būvju pieņemšanu ekspluatācijā” noteiktajā kārtībā. Pārbūves veikšanai nepieciešamie dokumenti no Valsts ugunsdzēsības un glābšanas dienesta netika pieprasīti. Dzēšot ugunsgrēku, tika saņemta informācija, ka cilvēki atrodas arī bēniņos izbūvētajās telpā.
2006.gada 22.decembrī, pēc sociālās aprūpes centra “Reģi” direktores Irēnas Hartmanes mutiska lūguma, Kuldīgas rajona Brīvprātīgo ugunsdzēsēju biedrība (BUB) veica dūmeņu un apkures ierīču tehniskā stāvokļa pārbaudi, par kuru 2007.gada 04.janvārī tika sastādīts pārbaudes akts Nr.1 un Kuldīgas rajona BUB valdes priekšsēdētājs E. Zutis informēja, ka pārbaudes gaitā atklātie trūkumi novērsti.

3. Valsts ugunsdzēsības un glābšanas dienesta veiktie pasākumi ugunsdrošības stāvokļa uzlabošanā sociālās aprūpes iestādēs

    Ugunsdrošības uzraudzību Valsts ugunsdzēsības un glābšanas dienests veic, pamatojoties uz Ugunsdrošības un ugunsdzēsības likumu, 2004. gada 17. februāra Ministru kabineta noteikumiem Nr. 82 “Ugunsdrošības noteikumi”, 2003. gada februāra Ministru kabineta noteikumiem Nr. 60 “Noteikumi par valsts ugunsdrošības uzraudzības inspektoru kompetenci un kārtību, kādā veicama valsts ugunsdrošības uzraudzība” un 2005. gada 13. janvāra Valsts ugunsdzēsības un glābšanas dienesta instrukciju Nr.1 “Valsts ugunsdrošības uzraudzības organizēšana Valsts ugunsdzēsības un glābšanas dienestā”.
Ugunsdrošības prasības, kas jāievēro minēto objektu ekspluatācijā, nosaka 2004. gada 17. februāra Ministru kabineta noteikumi Nr. 82 “Ugunsdrošības noteikumi”. Prasības ēku vai to daļu renovācijas, rekonstrukcijas vai restaurācijas projektēšanas sagatavošanai, būvprojekta izstrādāšanai un būvdarbu veikšanai, kā arī minēto procesu norises kārtību, nosaka Ministru kabineta 1997.gada 01.aprīļa noteikumi Nr.112 „Vispārīgie būvnoteikumi”.
Ārstniecības, veselības aprūpes, sociālās aprūpes un rehabilitācijas iestāžu ēkām ar paredzēto cilvēku skaitu lielāku par 50 plānotās ugunsdrošības pārbaudes VUGD teritoriālo struktūrvienību amatpersonas veic šādos termiņos:
- ugunsdrošības kompleksās pārbaudes – ne retāk kā reizi trijos gados;
- ugunsdrošības kontrolpārbaudes – ne retāk kā reizi gadā, izņemot ugunsdrošības kompleksās pārbaudes gadu.
Iekšlietu Ministrija 2003.gada. 4. jūnijā iesniedza Labklājības ministrijai informāciju par ugunsdrošības stāvokli veco ļaužu pansionātos, kurā tika apkopota informācija par sociālās aprūpes objektu ugunsdrošības pārbaudēm. Visiem pārbaudīto objektu vadītājiem tika iesniegti priekšraksti atklāto ugunsdrošības pārkāpumu novēršanai.
Pēc traģiskā ugunsgrēka sociālās aprūpes centrā „Reģi” Valsts ugunsdzēsības un glābšanas dienests 2007. gada 23. februārī veica ārkārtas ugunsdrošības pārbaudes sociālās aprūpes objektos. Tika pārbaudītas 132 Labklājības ministrijas un pašvaldību institūciju padotībā esošās sociālās aprūpes iestādes (objekti). Pārbaudes rezultātā konstatēti šādi raksturīgākie ugunsdrošības normatīvu pārkāpumi:
- nav apmācīti par ugunsdrošību atbildīgie darbinieki 37 objektos;
- nav izstrādātas ugunsdrošības pasākumu instrukcijas, evakuācijas plāni un rīcības plāni ugunsgrēka gadījumā 8 objektos;
- nav veiktas elektroinstalācijas pārbaudes un izolācijas pretestības mērījumi 30 objektos;
- apkures iekārtas neatbilst normatīvo aktu prasībām 9 objektos;
- evakuācijas ceļi neatbilst normatīvo aktu prasībām 25 objektos;
- automātiskā ugunsgrēka atklāšanas un trauksmes iekārtas nav ierīkotas 37 objektos un darba kārtībā nav 14 objektos;
- ugunsgrēka izziņošanas sistēma nav ierīkota 45 objektos un nav darba kārtībā 9 objektos;
- nav veikta koka konstrukciju ugunsaizsardzība 43 objektos;
- iekšējais ugunsdzēsības ūdensvads nav darba kārtībā 6 objektos;
- nav nodrošināti ar ugunsdzēsības aparātiem atbilstoši normatīvo aktu prasībām 6 objekti.
Par konstatētājiem ugunsdrošības pārkāpumiem sastādīti 20 administratīvie protokoli.

Iekšlietu ministrs                     I.Godmanis